TDA e TDAH
Definição:
O Transtorno de Deficit de Atenção é considerado um distúrbio de neurodesenvolvimento, isto é: condições neurológicas que aparecem na infância, comprometendo o desenvolvimento do funcionamento pessoal, social, acadêmico e/ou profissional. Transtornos no desenvolvimento neurológico podem envolver disfunções em um ou mais dos seguintes: atenção, memória, percepção, linguagem, resolução de problemas ou interação social. Outros distúrbios de neurodesenvolvimento comuns incluem distúrbios do espectro do autismo, distúrbios de aprendizagem (p. ex., dislexia) e deficiência intelectual.
O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tem bases neurológicas bem estabelecidas e não é simplesmente “mau comportamento”, embora existam alterações comportamentais comórbidas, como transtorno opositivo-desafiador e o transtorno de conduta,
TDAH afeta cerca de 5 a 15% das crianças.
De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), há 3 tipos:
- Desatenção predominante
- Hiperatividade/impulsividade predominante
- Combinado
O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é cerca de duas vezes mais comum em meninos, embora os índices variam de acordo com o tipo. O tipo predominantemente hiperativo/impulsivo ocorre 2 a 9 vezes mais entre os meninos, embora o tipo predominantemente desatento ocorra com igual frequência em ambos os sexos. O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) não tem uma única causa específica conhecida.
Potenciais causas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) incluem fatores genéticos, bioquímicos, sensório-motores, fisiológicos e comportamentais. Alguns fatores de risco incluem baixo peso < 1.500 g no nascimento, traumatismo craniano, deficiência de ferro, apneia obstrutiva do sono, exposição ao chumbo e também exposição fetal a álcool, tabaco e cocaína. O TDAH também está associado a experiências adversas na infância (ECA; 2). Pouco mais de 5% das crianças portadoras da transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) apresentam evidências de lesão neurológica. Evidências apontam para diferenças nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição ou estimulação da atividade do tronco cerebral superior e tratos médio-frontais cerebrais.
Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos
Embora o TDAH seja considerado um transtorno de crianças e sempre comece durante a infância, as diferenças neurofisiológicas subjacentes persistem durante a vida adulta e os sintomas comportamentais continuam evidentes na idade adulta em cerca de metade dos casos. Ainda que o diagnóstico às vezes só possa ser reconhecido na adolescência ou na idade adulta, algumas manifestações deveriam ter ocorrido antes dos 12 anos de idade.
Em adultos, os sintomas incluem:
- Dificuldade de concentração
- Dificuldade de concluir tarefas (comprometimento da função executiva)
- Oscilações de humor
- Impaciência
- Dificuldade de manter relacionamentos
- A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e inquietação, no lugar da clara hiperatividade motora que ocorre em crianças pequenas. Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tendem a ter maior risco de desemprego, menor realização educacional e maiores taxas de uso abusivo de substâncias e criminalidade. Acidentes e violações de trânsito são mais comuns.
- O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode ser mais difícil de diagnosticar durante a vida adulta. Os sintomas podem ser semelhantes aos de transtornos do humor, transtornos de ansiedade, e transtornos por uso abusivo de substâncias. Como autorrelatos dos sintomas na infância podem não ser confiáveis, os médicos talvez precisem rever os registros escolares ou entrevistar os familiares para confirmar a existência de manifestações antes dos 12 anos.
- Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) podem se beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes usados pelas crianças com TDAH. Eles também podem se beneficiar do aconselhamento para melhorar o manejo do tempo e outras habilidades de enfrentamento.
Sinais e sintomas de TDAH
O início ocorre geralmente antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O pico para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam deficit de atenção predominante só são diagnosticados após a adolescência.
Os sinais e sintomas centrais da transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) envolvem
- Desatenção
- Impulsividade
- Hiperatividade
A desatenção tende a aparecer quando a criança está envolvida em tarefas que necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual e perceptiva e atenção sistemática e constante.
Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho negativo (p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e adultos, abandonar de repente a escola ou o trabalho sem pensar nas consequências).
A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente as mais pequenas, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente quando for esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais velhos podem ser simplesmente agitados, inquietos ou falantes—às vezes ao ponto de fazer com que as outras pessoas se sintam cansadas só de observá-los.
A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e exigências sociais. Crianças com deficit de atenção predominante tendem a desistir diante de situações que exigem desempenho contínuo para complementação de tarefas.
Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) têm deficits de aprendizagem, mas alguma disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de falta de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta em respostas sem pensar na pergunta).
A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações, discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais deficientes e relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão, temperamento indeciso.
Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), os sinais e sintomas podem incluir
- Incoordenação motora, postura desajeitada
- Disfunções neurológicas leves não localizadas
- Disfunções de percepção motora
Diagnóstico de TDAH
O diagnóstico do TDAH é clínico e se baseia em avaliações médicas, desenvolvimentais, educacionais e psicológicas abrangentes (ver também a diretriz prática da American Academy of Pediatrics [2019 clinical practice guideline] para o diagnóstico, avaliação e tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes).
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios requer ≥ 6 sinais e sintomas de um ou ambos os grupos. Além disso, é necessário que os sintomas
- Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses
- Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança
- Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola)
- Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)
- Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho
Sintomas de desatenção:
- Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos escolares ou outras atividades
- Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos
- Não parece prestar atenção quando abordado diretamente
- Não acompanha instruções e não completa tarefas
- Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
- Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem manutenção do esforço mental durante longo período de tempo
- Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares
- Distrai-se facilmente
- É esquecido nas atividades diárias
Sintomas de hiperatividade e impulsividade:
- Movimenta ou torce mãos e pés com frequência
- Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais
- Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade é inapropriado
- Tem dificuldades de brincar tranquilamente
- Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse “ligada na tomada”
- Costuma falar demais
- Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que elas sejam completadas
- Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez
- Frequentemente interrompe os outros ou se intromete
O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de 6 sinais e sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e hiperatividade/impulsividade.
Outras considerações diagnósticas
A diferenciação entre transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e outras condições podem ser desafiadora. O sobre diagnóstico deve ser evitado, e outras condições devem ser identificadas com precisão. Muitos sinais de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação que também ocorre em outras disfunções do neurodesenvolvimento (p. ex., doenças do espectro autista) ou em certos distúrbios de aprendizado, ansiedade, depressão ou distúrbios de comportamento (p. ex., distúrbios de conduta).
O médico precisa observar se a criança está distraída por fatores externos (isto é, ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (isto é, pensamentos, ansiedades, preocupações).
No período da infância tardia, os sinais do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem continuamente movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos desorientados e contorção das mãos), falar compulsivamente e aparente falta de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento podem não ter sinais físicos.
A avaliação médica tem por foco a identificação de condições que possam contribuir potencialmente e sejam tratáveis, ou identificar sinais e sintomas que possam piorar. A avaliação deve incluir pesquisar a história de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite e/ou alimentação seletiva e história familiar de TDAH.
A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da evolução dos sinais e sintomas. A avaliação inclui a verificação dos marcos de desenvolvimento, particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação específicas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) (p. ex., Vanderbilt Assessment Scale, Conners Comprehensive Behavior Rating Scale, ADHD Rating Scale IV). Versões dessas escalas estão disponíveis tanto para famílias quanto para funcionários de escolas, possibilitando a avaliação ao longo de diferentes situações, como exigido pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser usadas isoladamente para fazer um diagnóstico.
A avaliação educacional documenta sinais e sintomas centrais que possam envolver a revisão de registros educacionais e o uso de escalas de avaliação. Entretanto, estas escalas, isoladamente, não conseguem distinguir transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) de outros distúrbios do desenvolvimento ou de comportamento.
Prognóstico de TDAH
As tradicionais salas de aula e atividades acadêmicas exacerbam os sinais e sintomas da criança com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) não tratada ou inadequadamente tratada. A imaturidade social e emocional pode ser persistente. A má aceitação pelos pares e a solidão tendem a aumentar com a idade e com a exposição dos sintomas. O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode levar a uso abusivo de substâncias se aquele não for identificado e tratado adequadamente porque muitos adolescentes e adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) se automedicam tanto com substâncias legais (p. ex., cafeína) quanto ilegais (p. ex., cocaína, anfetaminas).
Embora os sinais e sintomas da hiperatividade tendam a diminuir com a idade, adolescentes e adultos podem exteriorizar dificuldades residuais. Indicadores de maus resultados no adolescente e adultício incluem:
- Coexistência de pouca inteligência
- Agressividade
- Problemas sociais e de relacionamento
- Problemas psicopatológicos dos pais
Os problemas entre os adolescentes e adultos se manifestam predominantemente como deficiências acadêmicas, baixa autoestima e dificuldades para assimilar um comportamento social adequado. Adolescentes e adultos que apresentam transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) predominantemente impulsivo podem ter incidência aumentada de distúrbios de personalidade e comportamento antissocial, podem continuar a exteriorizar impulsividade, agitação e deficientes habilidades sociais. Pessoas portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) parecem ajustar-se melhor no trabalho do que em situações acadêmicas e caseiras, particularmente se encontrarem trabalho que não exige atenção para realizar.
Tratamento de TDAH
- Terapia comportamental
- Terapia medicamentosa com estimulantes como metilfenidato ou dextroanfetamina (em preparações de curta e longa ação)
Estudos randomizados e controlados mostram que somente a terapia comportamental é menos eficiente do que a terapia somente com fármacos para crianças em idade escolar, mas a terapia comportamental e de combinação é recomendada para crianças menores. Embora a correção das diferenças neurofisiológicas de base, em pacientes com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), não ocorra com fármacos, estes são eficientes no alívio dos sintomas do TDAH e permitem a participação em atividades anteriormente inacessíveis por causa da atenção deficiente e impulsividade. Os fármacos interrompem o ciclo do comportamento inapropriado, melhorando a conduta e intervenções acadêmicas, motivação e autoestima.
O tratamento do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos segue princípios semelhantes, mas a seleção e dosagem farmacológicas são determinadas individualmente, dependendo de outras doenças médicas.
Drogas estimulantes
Os mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e anfetamina. As respostas são muito variáveis e as doses dependem da gravidade do comportamento e da tolerância ao fármaco. Ajusta-se a quantidade e frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre a resposta e os efeitos adversos. Deve-se ter especial atenção aos efeitos colaterais, principalmente em crianças.